為了喚起人們對慢性腎臟病的關(guān)注，提高全社會(huì )對慢性腎臟病的認識，每年3月份的第二個(gè)星期四被定為“世界腎臟病日”。今年“世界腎臟病日”的主題是“人人可享、處處可及——從預防到診治”。借此機會(huì )，我們聊一聊對于合并慢性腎臟病（CKD）的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，醫生應如何進(jìn)行藥物選擇。

　　2型糖尿病（T2DM）患者常合并CKD，CKD除了是發(fā)生終末期腎病（ESRD）的重要原因外，還會(huì )大幅增加T2DM患者CVD風(fēng)險以及全因死亡風(fēng)險，如果管理不佳，會(huì )嚴重影響患者生活質(zhì)量、大幅增加經(jīng)濟負擔甚至導致壽命縮短。

　　根據CKD分期制訂個(gè)體化的降糖目標

　　有研究顯示，HbA1c水平升高是我國糖尿病患者蛋白尿的獨立危險因素，有效降糖可延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。但同時(shí)，也有研究表明低血糖是血肌酐水平上升和GFR下降的獨立危險因素，與糖尿病患者腎功能惡化顯著(zhù)相關(guān)。因此，對于合并CKD的T2DM患者來(lái)說(shuō)，理想的降糖策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，同時(shí)也要盡可能的降低發(fā)生乳酸酸中毒或心力衰竭的風(fēng)險。因此，指南推薦根據CKD分期設立個(gè)體化的降糖目標，詳見(jiàn)下表。

　　需要強調的是，糖尿病患者一旦出現下述情況應盡快轉診至腎臟專(zhuān)科：1.糖尿病腎病進(jìn)展至4-5期，考慮腎臟替代治療；2.出現CKD相關(guān)的代謝紊亂，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性骨病、難治性高血壓等；3.臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內迅速下降、蛋白尿短期內迅速增加、腎臟影像學(xué)異常、合并難治性高血壓等。

　　藥物選擇的基本原則

　　對于合并CKD的T2DM患者，醫生應根據患者腎功能情況個(gè)體化地選擇降糖藥物：

　　?如果患者屬于輕至中度腎功能不全（CKD 1-3a期），應盡量選擇較少經(jīng)腎臟排泄的藥物，應優(yōu)先選擇具有腎功能保護作用的降糖藥；

　　?如果患者屬于重度腎功能不全（CKD 3b-5期），宜采用胰島素治療。如患者拒絕接受胰島素治療，需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥。

　　此外，在使用某些低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥物時(shí)，需嚴格監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L，而在關(guān)注降糖達標的同時(shí)也需要關(guān)注UACR及eGFR的變化。

　　了解藥物特性，合理用藥

　　目前市面上的口服降糖藥種類(lèi)繁多，并且不同類(lèi)別藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異也十分顯著(zhù)。相比一般患者，伴有CKD的T2DM患者對經(jīng)腎臟排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除能力有所下降。如果口服降糖藥物使用不當，將會(huì )不同程度地增加低血糖或其他不良事件風(fēng)險。因此，在臨床工作中，醫生必須充分了解各種降糖藥物的藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，結合患者腎功能狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

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