胺碘酮是心內科常用藥，但應用中會(huì )有一些常見(jiàn)的不良反應，比如引起甲狀腺功能障礙，糖尿病是內分泌科常見(jiàn)疾病，當胺碘酮和降糖藥一起服用會(huì )產(chǎn)生什么影響？

　　胺碘酮是抗心律失常的藥物，用于治療復發(fā)性嚴重的室性心律失常、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速和房顫，并在房顫心臟復律后維持竇性心律，因此在心內科被廣泛使用。但對于內分泌科醫生來(lái)說(shuō)，又不得不了解這個(gè)藥物，因為胺碘酮在應用時(shí)會(huì )出現一些不良反應，其中就有甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退癥等甲狀腺病癥，此外，胺碘酮還可能引起間質(zhì)性肺病、肝毒性，甚至心律失常等。上述不良事件會(huì )對患者造成嚴重威脅，需要停用胺碘酮。但是其潛在發(fā)病機理和確切的預測因子仍然未知。然而不少研究表明，氧化應激和線(xiàn)粒體功能障礙可能在胺碘酮毒性作用中發(fā)揮一定的作用。

　　二甲雙胍是被廣泛使用的降糖藥，有研究證實(shí)二甲雙胍可以抑制細胞和機體多種器官的氧化應激，并降低氧化應激的標志物。2型糖尿病在成年人中常見(jiàn)，心血管疾病亦是2型糖尿病的并發(fā)癥，包括房顫，那么2型糖尿病患者伴心血管疾病者需要聯(lián)用胺碘酮和降糖藥，這對于胺碘酮的不良反應是否有影響，尤其是二甲雙胍類(lèi)藥物，研究者對此進(jìn)行了探索。

　　不良事件的識別

　　研究者使用MedDRA（http：//www.meddra.org/）在FAERS不良事件編碼進(jìn)行分組，確定了4項不良事件，即甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、間質(zhì)性肺病和肝病。然后研究降糖藥物與胺碘酮心外不良反應之間的關(guān)系。降糖藥分別分析了二甲雙胍、磺脲類(lèi)、DPP-4抑制劑、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮和α-糖苷酶抑制劑，使用logistic回歸分析藥物合用的調整ROR值。

　　兩類(lèi)藥物與不良事件的相關(guān)性

　　在FAERS中分別確認了6011例甲亢、11286例甲狀腺功能減退、37993例間質(zhì)性肺病和222806例肝病報告，將使用胺碘酮和降糖藥的情況進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現胺碘酮與甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、間質(zhì)性肺病和肝病之間存在明顯關(guān)聯(lián)，而降糖藥與這四種不良反應也存在相關(guān)，甲亢與二甲雙胍、DPP-4抑制劑、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮或α-糖苷酶抑制劑或甲減與α-糖苷酶抑制劑之間未發(fā)現顯著(zhù)關(guān)聯(lián)，值得注意的是，在二甲雙胍和間質(zhì)性肺病之間存在顯著(zhù)負相關(guān)（ROR：0.84，95％CI：0.79-0.90；IC：-0.24，95％CI：-0.33至-0.15）。

　　降糖藥與胺碘酮相關(guān)不良反應的相關(guān)性

　　如果將所有數據限制在使用胺碘酮的患者中，共有30508個(gè)報告數據，其中711例甲亢、568例甲減、1645例間質(zhì)性肺炎、3820例肝病患者。亞組分析得到二甲雙胍、磺脲類(lèi)和DPP-4抑制劑與胺碘酮相關(guān)的甲亢呈負相關(guān)。二甲雙胍、磺脲類(lèi)和DPP-4抑制劑與胺碘酮相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病呈負相關(guān)。但是任一上述降糖藥與甲亢和肝病之間沒(méi)有顯著(zhù)相關(guān)性，調整混雜因素后，DPP-4抑制劑（調整后ROR為0.32，95％CI：0.10-1.00）和二甲雙胍（調整后ROR為0.46，95％CI：0.34-0.62）分別與胺碘酮相關(guān)的甲亢和間質(zhì)性肺疾病呈負相關(guān)，噻唑烷二酮類(lèi)藥物與胺碘酮相關(guān)的甲減（調整后ROR為2.30，95％CI：1.16-4.55）和間質(zhì)性肺疾病（調整后ROR 為1.74，95％CI：1.05-2.88）。

　　降糖藥或許有助于降低胺碘酮相關(guān)不良反應

　　利用FAERS數據庫進(jìn)行當前研究表明，胺碘酮與甲亢、甲減、間質(zhì)性肺病和肝病的風(fēng)險增加顯著(zhù)相關(guān)，分析還發(fā)現某些降糖藥物和不良事件之間存在關(guān)聯(lián)，但是糖尿病患者本身存在甲狀腺功能障礙和肝病高發(fā)的情況，因此其中的相關(guān)性存在混雜因素，尚不清楚。

　　數據分析表明，二甲雙胍能降低間質(zhì)性肺炎的風(fēng)險，其他的一些研究也指出二甲雙胍可減輕肺纖維化風(fēng)險。亞組分析中，對于胺碘酮引起的間質(zhì)性肺炎，二甲雙胍很可能是有助于減輕這種不良反應的候選藥物。另外，二甲雙胍也與胺碘酮相關(guān)甲亢風(fēng)險降低有關(guān)。

　　亞組分析表明，DPP-4抑制劑與降低胺碘酮引起的甲亢風(fēng)險有關(guān)。高血糖癥存在氧化應激，通過(guò)降糖藥使血糖水平正常化可以減少氧化應激，從而降低胺碘酮相關(guān)甲亢發(fā)展的風(fēng)險。因此，使用抗糖尿病藥進(jìn)行抗糖尿病治療可能會(huì )降低胺碘酮引起甲亢的風(fēng)險。

　　胺碘酮引起的甲功障礙怎么處理

　　一般藥物使用中出現嚴重不良反應時(shí)需要停藥，那么胺碘酮使用過(guò)程中出現甲狀腺問(wèn)題該怎么辦？2017年4月歐洲甲狀腺協(xié)會(huì )（ETA）組織專(zhuān)家小組成員擬定胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南，其中給出了相關(guān)建議。

　　?胺碘酮誘導引起的甲減不需要停用胺碘酮，在典型患者中推薦使用L-T4治療，但對于亞臨床甲減患者不宜使用，特別是老年人群。

　　?對于胺碘酮誘導的甲狀腺毒癥患者因為其死亡率和發(fā)病率增加，在任何時(shí)候都有可能出現緊急情況，需要急救，特別是老年人群和/或存在左心室功能障礙的人群。

　　?對于存在心功能惡化或潛在嚴重心臟疾病，以及甲狀腺毒癥患者對診療無(wú)效者，指南建議及時(shí)對其進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，這需要內分泌科醫生、心血管疾病醫生、麻醉師和甲狀腺外科醫生等多學(xué)科和專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行評估。

　　?對于危及生命的心律失常和預后不良的危重癥患者，我們建議繼續使用胺碘酮治療；在非危及生命的心律失常的甲亢（抗體陰性）的患者中，胺碘酮可以繼續使用，但這可能會(huì )延長(cháng)患者甲狀腺功能恢復正常的時(shí)間，并且會(huì )有較高的復發(fā)風(fēng)險，是否繼續使用胺碘酮需要根據患者的心血管危險分層進(jìn)行個(gè)體化管理，由心血管疾病醫生和內分泌醫生共同決定。伴有中度至重度甲狀腺毒癥的甲亢（抗體陰性）患者，可以選擇口服糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療。對于癥狀不重或亞臨床表現的患者是否用藥需要考慮其心臟功能，心血管專(zhuān)科醫生應密切隨訪(fǎng)，緊急情況下需要考慮手術(shù)切除治療。

　　?對于大多數甲亢（抗體陽(yáng)性）患者，我們建議使用抗甲狀腺藥物作為首選藥物。因為甲狀腺大劑量碘負載會(huì )對抗甲狀腺藥物產(chǎn)生耐藥，需要使用療程4-6周的高氯酸鈉（劑量不超過(guò)1克/天），有助于控制甲狀腺功能亢進(jìn)。更多內容可以參照指南原文。

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