新型冠狀病毒（2019-nCoV)感染疫情形勢嚴峻，防控工作層層深入，進(jìn)入攻堅克難的時(shí)期。盡管從目前每日更新的疫情數據資料來(lái)看，死亡率較初期下降，但對于重癥患者的救治不應放松絲毫警惕。根據前期公布的數據，重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常見(jiàn)的基礎疾病。

　　2020年1月29日，《柳葉刀》報道了感染新型冠狀病毒的41例患者，其中合并糖尿病8例，占20%；同期刊另一篇回顧性研究提示，較早感染新型冠狀病毒的99例患者平均年齡55.5歲，合并慢性疾病患者50例，高達51%，盡管糖尿病患者12例，占患者總人數12%，但99例患者中有51例院內血糖水平升高，故對于危重患者（無(wú)論是否有糖尿病史）的血糖管理也應包含于綜合管理的范圍內。

　　糖尿病患者是各種感染的高危人群

　　可能的原因包括：

　　高血糖狀態(tài)：糖尿病患者高血糖狀態(tài)使血漿滲透壓升高，抑制白細胞的趨化性和吞噬能力；且糖尿病患者常存在CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調、NKT細胞活性下降等免疫功能異常，易合并感染或感染擴散。

　　代謝紊亂：糖尿病患者易發(fā)生代謝紊亂，使得免疫球蛋白降低、補體生成能力減弱，淋巴細胞轉化率降低，導致細胞及體液免疫應答能力減弱。

　　胰島素缺乏：有研究提示，胰島素信號通路或許可以作為一種新型的免疫系統功能驅動(dòng)因子，被激活后會(huì )加速T細胞反應，進(jìn)而保護機體抵御疾病和致命性感染。

　　糖尿病與多種病毒性肺炎的重癥感染密切相關(guān)

　　2003年感染嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的糖尿病患者死亡率、收入重癥監護室（ICU）及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍；糖尿病患者感染SARS后， 更易發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）， 預后更差。有研究提示，血管緊張素轉化酶2（ACE 2）是SARS-CoV的功能性受體， 而2019-nCoV也能有效利用ACE2進(jìn)入人體細胞。ACE2在胰島同樣表達，病毒可能通過(guò)該受體破壞胰島，加重糖尿病進(jìn)展。

　　2009年因甲型H1N1流感收入ICU治療的糖尿病患者人數是非糖尿病患者的4.29倍。

　　2014年爆發(fā)的中東呼吸綜合癥（MERS）中，有流行病學(xué)研究提示糖尿病是與嚴重或致命MERS感染相關(guān)的主要合并癥，也是其發(fā)展成重癥病例的高危因素。

　　請重視危重型患者的血糖管理

　　2 月5日，國家衛生健康委員會(huì )辦公廳和中醫藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中顯示：對于新型冠狀病毒感染的治療目前沒(méi)有確認有效的抗病毒治療方法，仍然以支持治療為主。

　　該方案還指出新型冠狀病毒感染臨床分為四型：輕型、普通型、重型及危重型。對于危重型病例應盡早收入ICU治療。對于重型和危重型患者的治療原則強調在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。重型和危重型患者通常存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，呼氣支持是最基本的治療手段，予以氧療并及時(shí)評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解，若無(wú)法緩解時(shí)，使用高流量氧療或無(wú)創(chuàng )通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內仍無(wú)改善甚至惡化，應及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng )機械通氣。對于嚴重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復張等挽救治療，若醫療條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）治療。

　　危重型患者血糖綜合管理目標

　　危重型患者需全面的綜合的支持治療，除呼吸支持外，循環(huán)支持以及其他治療支持措施均不可忽視。目前尚無(wú)針對新型冠狀病毒感染的重癥患者血糖管理的研究資料，指南也暫未給出重癥患者的血糖管理目標范圍。既往對于ICU患者血糖管理目標探討的研究或許可以給出一些提示，以供參考。2009年發(fā)表于頂級學(xué)術(shù)期刊《新英格蘭醫學(xué)雜志》的NICE-SUGAR研究是旨在探討重癥患者最佳的血糖控制范圍的研究。

　　該研究是一項大型、國際化、前瞻性的隨機對照研究，納入進(jìn)入重癥監護室(ICU)治療的成年人患者共6104例，患者隨機分為兩組：強化血糖控制組（n=3054）血糖控制目標為4.5-6mmol/L和常規血糖控制組（n=3050）控制目標為≤10mmol/L。隨訪(fǎng)90天，主要終點(diǎn)為隨機化至90天內因任何原因死亡。研究結果顯示：強化血糖控制組較常規血糖控制組死亡率顯著(zhù)增加（27.5% vs. 24.9%，P=0.02）。提示：重癥患者血糖控制目標≤10mmol/L較4.5-6mmol/L死亡風(fēng)險降低。分析該研究的患者基線(xiàn)數據：患者平均年齡60歲，既往有糖尿病史的患者約占20%，入住ICU時(shí)呼吸功能障礙（SOFA分數1-2分）約占40%，呼吸功能衰竭（SOFA分數3-4分）約占51%。結合近期發(fā)表的數量有限的新型冠狀病毒感染的臨床數據，NICE-SUGAR研究或有一定參考價(jià)值，對于危重癥患者，血糖控制目標≤10mmol/L而非更低可能其生存機會(huì )更大。

　　此外，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )（CDS）發(fā)布的《中國2型糖尿病防控指南（2017年版）》以及美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）最新發(fā)布的《糖尿病診療標準（2020年版）》，對于危重癥住院患者均推薦胰島素治療，血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L。

　　CDS更強調胰島素劑量應依據每小時(shí)血糖監測結果進(jìn)行調整，應避免發(fā)生嚴重低血糖。并指出對低血糖易感者可以根據患者的臨床狀態(tài)及合并癥狀況給予個(gè)體化血糖控制目標。

　　綜上，當前疫情下，考慮到糖尿病人群是各種感染的易感人群，且與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發(fā)生密切相關(guān)，呼吁廣大糖尿病患者更應重視防疫，注意良好控糖，避免感染。而對于入住ICU的危重癥患者，無(wú)論是否有糖尿病基礎，均應重視血糖監測和血糖管理。在以呼吸支持為基礎的綜合支持治療中，血糖指標作為重點(diǎn)監測指標之一不容忽視，血糖控制目標適當放寬，控制在7.8-10.0mmol/L為宜，盡量避免低血糖，特別是嚴重低血糖的發(fā)生。

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