導讀：目前，臨床上主要以糖化血紅蛋白（HbA1c）作為反映糖尿病患者長(cháng)期血糖控制狀況的指標。和空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖相比，HbA1c具備良好的可重復性和穩定性，并且美國、歐洲等國家也將HbA1c作為糖尿病和糖尿病前期的診斷標準之一。但臨床發(fā)現，部分患者測得的HbA1c往往與預測的HbA1c水平差異較大，進(jìn)一步的研究顯示，HbA1c的檢測準確性存在個(gè)體間差異，這可能會(huì )導致醫生對患者病情的評估出現誤差。糖化血紅蛋白指數（HGI）可用于量化不同個(gè)體間的HbA1c差異，近年來(lái)國內外多項研究表明其在評估糖尿病并發(fā)癥方面有較好的作用。

　　HbA1c存在個(gè)體間差異，HGI受關(guān)注

　　僅憑HbA1c判斷患者的血糖水平在臨床上存在局限性。可能的原因有，一方面HbA1c是人體血液中血紅蛋白殘基與葡萄糖經(jīng)過(guò)不可逆非酶促反應結合而成的，故臨床上一些對人體血紅蛋白狀態(tài)產(chǎn)生影響的因素，如發(fā)生失血或貧血，會(huì )令患者的紅細胞數量減少，進(jìn)而導致測得的HbA1c結果較實(shí)際情況偏低。除此之外，血紅蛋白病、尿毒癥、血色病等都可能會(huì )影響血紅蛋白的質(zhì)量和數量，導致結果出現偏差。

　　不過(guò)，在排除上述疾病因素后，仍有部分患者實(shí)際測得的HbA1c與其預測的水平不一致。因此，有學(xué)者認為HbA1c的檢測結果存在個(gè)體差異，進(jìn)一步的研究顯示，這種差異在糖尿病患者與非糖尿病人群中均存在，且與空腹血糖水平無(wú)關(guān)。究其原因，可能與基因遺傳以及種族差異導致的HbA1c比率和紅細胞壽命差異有關(guān)。

　　如上所述，不難理解為何有些人會(huì )出現HbA1c的檢測結果與依空腹血糖預測的HbA1c水平之間存在較大差異的情況了。2002年，有學(xué)者提出可以利用糖化血紅蛋白指數（HGI）來(lái)量化不同個(gè)體間的HbA1c差異。

　　HGI的計算方法與意義

　　HGI是用于量化個(gè)體間的HbA1c差異的指標，代表的是實(shí)際測得的HbA1c數值與預測HbA1c數值之間的差值，公式表示為：HGI=實(shí)測HbA1c-預測HbA1c。（注：實(shí)測HbA1c通過(guò)糖化血紅蛋白儀測定；預測HbA1c通過(guò)以下方法計算得出，首先隨機選取研究樣本中的部分數據資料，將HbA1c與空腹血糖做回歸分析，得到線(xiàn)性回歸方程式，然后將剩余樣本的空腹血糖值代入方程式，得出預測HbA1c的數值。）

　　雖然HGI并不能直接反映患者的血糖狀況。但多項研究表明，其似乎可以作為評估糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的預測指標。

　　HGI對于糖尿病并發(fā)癥的預測

　　1.心血管并發(fā)癥的預測作用

　　Hempe等利用ACCORD研究中的10251例2型糖尿病（T2DM）患者的數據，評估了高、中、低HGI組常規降糖與強化降糖對研究終點(diǎn)的影響。結果表明，高HGI組患者心血管疾病的發(fā)生比例更高，提示HGI似乎可以用于預測糖尿病相關(guān)心血管并發(fā)癥。同時(shí)研究發(fā)現，高HGI組強化降糖治療會(huì )帶來(lái)更高的低血糖風(fēng)險和更高的全因病死率，這提示高HGI組可能不適宜進(jìn)行強化降糖治療。因此對于HGI較高的患者人群來(lái)說(shuō)，降糖目標可能需要適當放寬。

　　van Steen等利用AleCardio研究中的數據進(jìn)行了HGI與糖尿病心血管并發(fā)癥相關(guān)研究。研究者將計算所得的HGI平均分為高、中、低三組，并將各組的年齡、性別、體質(zhì)指數、血壓、血脂等進(jìn)行統計分析。結果顯示，低HGI組心血管不良事件（HR=0.64；95%CI 0.44-0.93，P=0.020）及全因病死率（HR=0.69；95%CI 0.50-0.95，P=0.025）明顯低于高HGI組。其中，HGI每上漲1%，患者的心血管死亡率增加16%（P=0.005）。

　　2017年發(fā)表于J Clin Endocrinol Metab的一項涉及1248名糖尿病前期或T2DM患者的韓國人群的研究表明，參與者心血管疾病風(fēng)險，隨著(zhù)HGI水平的增加而相應增加，并且高HGI與復合心血管事件、慢性冠狀動(dòng)脈疾病、卒中和外周動(dòng)脈疾病獨立相關(guān)。

　　HGI對于非糖尿病患者是否有心血管疾病的預測價(jià)值呢？就這個(gè)問(wèn)題，有學(xué)者進(jìn)行了探索，該研究納入了具有T2DM家族史的非糖尿病后代，以血脂、尿酸、炎性反應指標、頸動(dòng)脈內膜厚度等指標作為心血管代謝水平的衡量標準。結果顯示，高HGI組具有更高的甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、空腹胰島素、炎性反應指標、頸動(dòng)脈內膜厚度等指標，且結果獨立于年齡、性別等混雜因素。并且，與低HGI組相比，高HGI組血管動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險增加了2.7倍（OR=2.72，95%CI 1.01-7.37）。該研究結果支持，在非糖尿病患者HGI中也能預測心血管風(fēng)險的觀(guān)點(diǎn)。

　　2.微血管并發(fā)癥的預測作用

　　基于DCCT研究的公開(kāi)數據，McCarter等提出了HbA1c的生物變異率可能預測1型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥的假設，研究人員將HGI作為HbA1c生物變異率的衡量指標，并將參與者按HGI水平分為高、中、低三組。研究顯示，隨訪(fǎng)7年后，高HGI組視網(wǎng)膜并發(fā)癥的風(fēng)險是低HGI組的3倍。并且，在血糖水平控制較好的亞組中，高HGI組仍然有30%的風(fēng)險發(fā)生視網(wǎng)膜病變，遠高于中HGI組的4%和低HGI組的2%。這說(shuō)明，單純降低血糖水平未必能夠很好地控制并發(fā)癥的出現和進(jìn)展，需要重視HGI的影響。

　　van Steen等基于A(yíng)DVANCE研究的數據，探索了HGI在預測T2DM慢性并發(fā)癥中的作用。結果顯示，與低HGI組相比，高HGI組微血管事件風(fēng)險與病死率顯著(zhù)增加。并且HGI每增加一個(gè)標準量，微血管并發(fā)癥的風(fēng)險增加14%。不過(guò)在對HGI與HbA1c對并發(fā)癥預測效果進(jìn)行對比后，并沒(méi)有得出HGI優(yōu)于HbA1c的結論。了解HGI與糖尿病相關(guān)的主要微血管并發(fā)癥的關(guān)系，將有助于將患病人群進(jìn)行分層，進(jìn)行有針對性的治療。

　　3. 對于非糖尿病患者腎臟疾病的預測作用

　　Fiorentino等對1505例非糖尿病白人進(jìn)行了相關(guān)研究。結果表明，高、中HGI組表現出更糟糕的代謝特征，如更高的內臟脂肪、膽固醇、甘油三酯、炎性反應指標，更低水平的低密度脂蛋白和胰島素敏感性。而腎小球濾過(guò)率水平，高HGI組最低，并呈現梯度上升趨勢。應用Logistics回歸分析發(fā)現，與低HGI組相比，高HGI組慢性腎病風(fēng)險增加3.6倍。

　　機制討論

　　糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展機制目前尚不十分明確，可能與遺傳易感性、高血糖狀態(tài)、活性氧的生成、氨基己糖的活化、糖基化終產(chǎn)物（AGEs）等因素有關(guān)。有研究表明，高HGI與AGEs濃度的升高存在相關(guān)性，提示HGI在預測糖尿病并發(fā)癥中的作用。

　　本文小結

　　對于部分患者來(lái)說(shuō)，僅用HbA1c評估血糖水平存在局限性，測量結果相較于實(shí)際會(huì )偏高或偏低，導致醫生對于患者的疾病狀況產(chǎn)生錯誤判斷。雖然HGI水平與糖尿病并發(fā)癥之間的相關(guān)機制尚未探明，但目前認為，HGI對于識別不同個(gè)體的糖代謝特征具有一定的作用，并且得到了多項研究的支持。在排除HbA1c個(gè)體差異上，HGI具有優(yōu)勢，在評估糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險方面，HGI可以與HbA1c互補。雖然HGI還沒(méi)有統一的相關(guān)標準，但至少為糖尿病的診斷和管理提供了新的思路。

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