通過(guò)一個(gè)病例分享，談?wù)劇癎raves眼病”。

　　病史特點(diǎn)

　　患者41歲男性，于1年前無(wú)明顯誘因出現多汗、手抖等不適，未診治。于4個(gè)月前患者出現雙眼突出、脹痛、結膜充血、復視、視力下降等不適癥狀，就診于我科門(mén)診，診斷為“甲亢（Graves病）”，予以患者甲巰咪唑30mgqd，患者一直規律服用藥物，癥狀有所緩解，期間在外院服中藥治療，用藥后患者突眼癥狀加重，于2019年7月復診，調整甲巰咪唑15mgqd，癥狀加重。

　　既往史：無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。

　　吸煙20余年、平均10支/日，未戒煙，飲酒史20余年、間斷飲酒

　　查體：血壓120/86mmHg，皮膚潮濕，未見(jiàn)黃疸，甲狀腺Ⅱ度腫大，無(wú)壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。雙手平舉可見(jiàn)細顫，手心有汗。雙目炯炯有神，眼球向前突出，左眼突眼度23mm，右眼突眼度22mm；上眼瞼攣縮、瞼裂寬，雙眼不完全閉合；Stellwag征（+）；von Graefe征（+）；Joffroy征（-）；Mobius征（+）。雙下肢無(wú)水腫。

　　入院前的甲功變化

　　入院后相關(guān)檢查結果

　　▎甲功：

　　▎甲狀腺B超：

　　甲狀腺體積增大并彌漫性病變。

　　甲狀腺ECT檢查：雙葉甲狀腺彌漫性腫大，符合甲亢。

　　甲狀腺攝碘率檢查：甲狀腺攝碘率高于正常范圍提示甲亢。

　　▎眼眶CT

　　雙側眼球突出，雙側上、下直肌及左側內直肌明顯增粗，符合甲狀腺相關(guān)性眼病；

　　雙側上頜竇及篩竇炎癥。

　　由上述病史及檢查結果，診斷明確“1.Graves病 2.Graves病眼病”。但為什么癥狀越來(lái)越重？該怎么治療？

　　首先了解一下“Graves病眼病”

　　Graves病眼病是免疫功能紊亂所致的，與甲狀腺疾病相關(guān)的眼病，其發(fā)病機制尚未完全清楚，嚴重者可以影響視力并致盲[1，2]。臨床上多表現為單側或雙側眼球突出，且在年輕女性甲狀腺功能亢進(jìn) （簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢） 患者中高發(fā)，但病情嚴重者更容易見(jiàn)于男性或50歲以上人群，原因尚不清楚。

　　Graves病眼病主要病理改變是眼眶軟組織和眼外肌的炎癥反應。早期淋巴細胞和漿細胞在眼外肌結締組織中浸潤，眼外肌肌內膜的成纖維細胞活化后可分泌氨基葡聚糖 （GAGs） 和膠原，GAGs結合水分后造成組織水腫，成為眼球后組織腫脹的主要原因。在疾病慢性階段，受累的眼外肌膠原沉積，引起成纖維細胞增殖，纖維增生和脂肪沉積。其基因易感性、關(guān)鍵因子的改變等研究均有不同進(jìn)展。

　　▎Graves病眼病主要臨床表現：

　　廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）

　　表現為突眼、眼瞼退縮、球結膜水腫，眶周水腫和眼球運動(dòng)障礙等

　　嚴重時(shí)會(huì )導致暴露性角膜炎、復視、及視神經(jīng)受壓等

　　居致盲性眼眶疾病之首

　　Graves病眼病的嚴重程度評估（即EUGOGO評估標準）及眼部病變的臨床活動(dòng)性評分（即CAS評分）對其治療起決定性作用。

　　▎Graves病眼病活動(dòng)度的評估：

　　自發(fā)性眼球后疼痛感

　　眼球運動(dòng)時(shí)伴有疼痛

　　眼瞼充血

　　眼瞼水腫

　　球結膜充血

　　球結膜水腫

　　眼阜水腫

　　以上各點(diǎn)各1分，共7分， CAS評分 ≧3 為活動(dòng)性。積分越高，活動(dòng)度越高。

　　患者入院前，為控制患者甲亢予以甲巰咪唑30mgqd，但為什么患者癥狀越來(lái)越重了呢？

　　▎我們考慮以下幾點(diǎn)可能導致了這樣的結局：

　　吸煙是Graves病眼病最重要的一個(gè)危險因素，既往有研究發(fā)現，吸煙者Graves病眼病發(fā)病風(fēng)險是非吸煙者的1.3倍，突眼風(fēng)險是2.6倍，復視風(fēng)險是3.1倍，而這個(gè)患者整個(gè)病程中未戒煙，這會(huì )影響治療效果。

　　由于甲亢及甲減均會(huì )對Graves病眼病造成不利影響，因此，及時(shí)糾正甲狀腺功能異常并維持其穩定是極為必要的。由該患者病史可知，患者的甲功一直處于不平穩狀態(tài)，Graves病眼病的患者抗甲狀腺藥物治療時(shí)需密切觀(guān)察甲功，患者入院時(shí)已出現藥物性甲減，該患者未定期復診。

　　該患者病程中，外院服中藥治療，具體成分也無(wú)法提供，因此不除外院外中藥藥物里含抗甲狀腺藥物成分，由此患者甲功變化急劇。

　　那該患者接下來(lái)該怎么治療？

　　Graves病眼病的診治流程

　　該患者目前EUGOGO評估標準屬于中重度，屬于活動(dòng)性。根據2016年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì )/歐洲 Graves眼病專(zhuān)家組Graves眼病管理指南推薦的診治流程，我們選擇大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療控制病情，予以甲潑尼龍500mg一次，患者眼部不適較前改善，并建議出院后繼續甲潑尼龍500mg每周一次，共六周，隨后250mg每周一次，共六周（累積劑量4.5g）。

　　2016年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì )/歐洲 Graves眼病專(zhuān)家組Graves眼病管理指南建議，對于多數患者，靜脈甲基強的松龍起始劑量500 mg，每周1次，持續6周，隨后減至250 mg 每周1 次，持續6周，一個(gè)療程共計12周，累積劑量 4.5 g。盡管，劑量的增加將更有利于臨床活動(dòng)度評分(CAS)及眼部癥狀的改善，但其不良反應的發(fā)生率也相應增加。因此，僅僅是針對病情嚴重的中重度活動(dòng)性GO患者，甲基強的松龍推薦以 750 mg 起始，每周1次，持續6周，繼以500 mg每周1次，持續6周(累積劑量7.5g)。

　　需注意的是，近期感染病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常及控制欠佳的糖尿病為激素沖擊的禁忌證。治療期間應每月監測肝酶、血糖及血壓。推薦常規使用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道潰瘍。此外，在治療過(guò)程中應適當補鈣，尤其是對存在多個(gè)骨質(zhì)疏松危險因素的患者。

　　但對于該患者甲功的治療，大家持有不同的想法，患者入院前4個(gè)月開(kāi)始予以甲巰咪唑30mgqd，入院前甲功提示藥物性甲減，入院后治療方案調整為甲巰咪唑10mgqd，出院時(shí)復查甲功，提示促甲狀腺激素水平較入院時(shí)高，經(jīng)討論，有專(zhuān)家認為甲巰咪唑減量即可，有專(zhuān)家認為甲巰咪唑減量同時(shí)用優(yōu)甲樂(lè )，也有專(zhuān)家提議停用甲巰咪唑，用小劑量?jì)?yōu)甲樂(lè )。最終我們決定停用甲巰咪唑1周，并用優(yōu)甲樂(lè )25ug每日一次，1周后復查甲功，囑患者每周一次我科門(mén)診隨訪(fǎng)。各位同行，你們有更好的建議嗎？

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