講者 | 劉軍 復旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫院

　　文 | 玉醬

　　來(lái)源 | 醫學(xué)界內分泌頻道

　　胰島素可謂是史上最偉大的醫學(xué)發(fā)現之一。上世紀20年代初胰島素被發(fā)現之前，糖尿病幾乎是絕癥，病人只能靠“饑餓療法”勉強延長(cháng)幾個(gè)月的生命，別無(wú)他法。從1923年提純動(dòng)物胰島素至今，胰島素已經(jīng)過(guò)了多次更新?lián)Q代，效能不斷增強。糖尿病患者接受正規治療后也可獲得類(lèi)似常人的壽命和生活質(zhì)量。

　　01

　　胰島素分類(lèi)

　　按物種來(lái)源

　　可以分為動(dòng)物胰島素、基因重組人胰島素和胰島素類(lèi)似物3類(lèi)。

　　按作用時(shí)間

　　可分為速效胰島素類(lèi)似物、短效胰島素、中效胰島素、長(cháng)效胰島素（包括長(cháng)效胰島素類(lèi)似物）、預混胰島素（包括預混胰島素類(lèi)似物）等。

　　按作用特點(diǎn)

　　可分為餐時(shí)胰島素（速效胰島素類(lèi)似物和短效人胰島素）、基礎胰島素（長(cháng)效胰島素類(lèi)似物和中效人胰島素）和預混胰島素（預混胰島素類(lèi)似物和預混人胰島素）。

　　人胰島素的特點(diǎn)

　　人胰島素以酵母細胞、大腸桿菌等為宿主合成，與人體自身分泌的胰島素結構完全一致。它還具有免疫原性低、副反應低、使用劑量少（由動(dòng)物胰島素轉換為人胰島素，平均使用劑量減少15%~30%）、安全性高等特點(diǎn)。

　　人體胰島素分泌是有明顯時(shí)相特點(diǎn)的。進(jìn)餐后，胰島素分泌先是出現一個(gè)低峰（即第一時(shí)相分泌），后有一個(gè)高峰（即第二時(shí)相），再逐漸減少分泌（但始終有分泌），直至下一餐后，循環(huán)往復。但現有的人胰島素制劑并不能很好地模擬生理性胰島素分泌。

　　胰島素類(lèi)似物的發(fā)明解決了模擬生理性胰島素分泌模式的問(wèn)題。

　　表1 常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)

　　02

　　胰島素的個(gè)體化治療

　　起始胰島素治療的時(shí)機選擇

　　2型糖尿病（T2DM）血糖控制目標：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。病程短、預期壽命長(cháng)、無(wú)各種嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者，建議早期、全面控制血糖長(cháng)期達標。根據個(gè)體情況調整控糖目標，不應一刀切處理。

　　傳統T2DM治療手段是以控制癥狀為目標，胰島素治療啟動(dòng)較晚，血糖控制不理想，現在多不提倡。目前提倡的胰島素起始治療時(shí)機為：T1DM患者發(fā)病時(shí)即應啟動(dòng)，并持續終生；T2DM患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后，HbA1c仍大于7.0%時(shí)；初發(fā)2型糖尿病HbA1c大于等于9%；新發(fā)糖尿病與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者；以及糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM）出現無(wú)明顯誘因的體重下降者，均應盡早使用胰島素治療。

　　需要及時(shí)采用胰島素治療的特殊情況

　　嚴重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等；

　　嚴重急性并發(fā)癥如高滲性高血糖狀態(tài)和酮癥酸中毒以及急性感染，需臨時(shí)換用胰島素渡過(guò)危險期；

　　妊娠糖尿病；

　　繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病；

　　合并其他嚴重疾病，如冠心病、腦血管病、肝病等。

　　胰島素治療模式

　　理想狀態(tài)下，胰島素治療應模擬生理性分泌模式，以便有效控制全天血糖。胰島素泵可做到這一點(diǎn)，但目前不夠普及。維持血糖長(cháng)期達標的胰島素治療路徑如圖2所示：

　　圖2 胰島素治療路徑

　　常用的起始胰島素治療方案見(jiàn)表2：

　　表2 起始胰島素治療方案

　　每日2次預混胰島素可同時(shí)提供基礎和餐時(shí)胰島素，因此能夠全面控制血糖，減少注射次數，平衡療效與方便性，如圖3。

圖3 預混胰島素治療可模擬生理性胰島素分泌

　　預混胰島素療法舉例：預混人胰島素如精蛋白生物合成人胰島素30R/50R，起始劑量0.4~0.6單位/公斤體重/天，早餐前30分鐘劑量約為1/2日或2/3日劑量，晚餐前30分鐘劑量約為1/2日或1/3日劑量。

　　一日2次預混胰島素類(lèi)似物的注射方法也有不足之處：

　　1. 午餐后血糖不好控制。解決方法：午餐時(shí)加用格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍；午餐前注射速效胰島素類(lèi)似物或預混胰島素類(lèi)似物。

　　2. 晚餐前中效成分過(guò)量導致前半夜低血糖，不足導致次日空腹血糖不滿(mǎn)意。解決方法：監測睡前血糖，減少胰島素用量，將血糖控制在5~6mmol/L。

　　胰島素起始治療的基礎上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調整，如患者血糖水平仍未達標或出現反復低血糖，須進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。初診嚴重高血糖的2型糖尿病或胰島功能差2型糖尿病患者可采取多次皮下注射（每日3次預混胰島素類(lèi)似物治療或餐時(shí)+基礎胰島素治療）或持續皮下輸注。

　　根據睡前和三餐前血糖水平，分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3~5天調整一次，根據血糖水平每次調整劑量1~4單位，直到血糖達標。

　　常見(jiàn)基礎+餐時(shí)胰島素方案舉例：

　　起始劑量：未應用過(guò)胰島素者，0.5單位/公斤體重/天；

　　正在應用其他胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變。

　　劑量分配：

　　早餐前30min，全天總量的20%；

　　午餐前30min，全天總量的20%；

　　晚餐前30min，全天總量的20%；

　　睡前30min，全天總量的40%。

　　小結

　　T2DM患者經(jīng)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療，若HbA1c仍未達標（＞7%），就應啟動(dòng)胰島素治療。

　　胰島素治療模擬生理性胰島素分泌模式，通過(guò)從起始到強化的個(gè)體化方案選擇實(shí)現血糖的良好控制。預混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎胰島素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一種制劑、一支注射筆，簡(jiǎn)單方便有效，是理想的胰島素起始治療方案。胰島素類(lèi)似物可更好地模擬生理性胰島素分泌，使胰島素治療更靈活、豐富。

　　02

　　胰島素的使用障礙

　　并非所有情況下強化血糖控制都可帶來(lái)獲益。以下情況不建議強化血糖控制，而是應適當放寬控糖標準。

　　不宜強化治療的情況

　　以下情況強化治療意義不大

　　終末期癌癥、嚴重的心功能不全；

　　已有終末期糖尿病并發(fā)癥，如增殖型視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭等。

　　以下情況強化治療危險增加

　　有嚴重低血糖病史（不能自理）；

　　1年內低血糖2次以上；

　　低血糖不能感知；

　　冠心病或腦血管疾病；

　　合并用某些藥物影響低血糖反應（如β-受體阻滯劑等）；

　　不能行動(dòng)或獨自生活的病人；

　　有嚴重低血糖危險的病人，如Addison病、垂體功能低下者等；

　　酒精中毒和藥物成癮者；

　　精神病或精神遲緩者。

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