李先生今年50歲，發(fā)現糖尿病已經(jīng)5年，做眼底檢查嚇了一跳，醫生說(shuō)他視網(wǎng)膜病變第Ⅳ期了，要做眼底激光手術(shù)（視網(wǎng)膜光凝術(shù)），可他說(shuō)平時(shí)眼睛沒(méi)有特別不舒服的感覺(jué)，這是怎么回事？

　　眼科的專(zhuān)業(yè)性很強，本文通過(guò)9個(gè)問(wèn)題的方式，向讀者朋友講解光凝治療的基本過(guò)程和手術(shù)前后的注意事項等。

　　NO.1：糖尿病視網(wǎng)膜病變有多可怕？

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱(chēng)DR）是常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致成人失明的主要原因之一。

　　2014年中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )眼底病學(xué)組發(fā)布了《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》指出，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，DR的主要危險因素包括：

　　高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(cháng)、糖尿病腎病、肥胖、易感基因等。

　　指南建議：2型糖尿病一經(jīng)診斷，盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查。另外，由于糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，所以伴發(fā)微量白蛋白尿也需檢查有無(wú)DR。

　　李先生眼底檢查發(fā)現了微動(dòng)脈瘤、棉絮斑、新生血管，但沒(méi)有影響到黃斑區，所以視力沒(méi)有明顯變化，但如果病變侵及黃斑區，會(huì )引起中心視力下降。

　　換句話(huà)說(shuō)，黃斑病變程度與視網(wǎng)膜其他部位病變可不平衡，但有74.2%的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并黃斑病變，就可能影響視力。

　　糖尿病患者如果出現以下眼部癥狀時(shí)要盡快就醫：視力下降、視物變形、看東西時(shí)伴有閃光感、眼前漂浮物增多、看東西有黑影遮擋等。

　　NO.2：糖網(wǎng)的眼科常規檢查有哪些？

　　初次體檢：視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查。眼底檢查中有：

　　1.免散瞳眼底照相：操作簡(jiǎn)便，非眼科人員即可操作，對糖尿病早期眼底病變篩查很必要。

　　2. 熒光素眼底血管造影（（FFA）：可動(dòng)態(tài)觀(guān)察眼底毛細血管循環(huán)情況，滲漏情況，以及光凝治療效果進(jìn)行前后對比。

　　3.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：更為敏感和直觀(guān)，對診斷視網(wǎng)膜黃斑水腫（DME）及追蹤觀(guān)察激光光凝療效較好。

　　NO.3：糖網(wǎng)分為幾個(gè)階段？復查的頻率？

　　一般來(lái)說(shuō)，糖尿病引起的眼底病有一個(gè)過(guò)程，血糖控制越不好，病變癥狀越快。這一過(guò)程按照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》分為“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期為非增生期， Ⅳ～Ⅵ期為增生期）

　　第Ⅰ期（輕度非增生期）：僅有毛細血管瘤樣膨出。

　　第Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度非增生期與重度之間，可有出血、硬滲或棉絮斑。

　　第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限視網(wǎng)膜出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈呈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限發(fā)現視網(wǎng)膜內微血管異常。

　　第Ⅳ期（增生早期）：出現視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管（這些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供應營(yíng)養）。

　　第Ⅴ期（纖維增生期）：出現纖維膜，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。

　　第Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并纖維血管膜，可合并玻璃體出血，包括虹膜和房角的新生血管。

　　首次檢查眼底后：

　　未發(fā)現糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，需每年檢查一次眼底；

　　發(fā)現輕度到中度糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人需每六個(gè)月檢查一次，并進(jìn)行相應的治療。

　　各期的眼底檢查見(jiàn)下圖：

　　NO.4：光凝是如何起作用的？

　　人的眼球好比一個(gè)全自動(dòng)的照相機，而視網(wǎng)膜好比底片。眼底光凝術(shù)是利用熱效應在視網(wǎng)膜上形成密集的光凝點(diǎn)。

　　光凝可以封閉滲漏點(diǎn)，以減少視網(wǎng)膜水腫和玻璃體出血；光凝也可以破壞毛細血管閉塞區以減少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退縮，預防以后再生的新生血管，保存現有的視功能。

　　NO.5：光凝治療的適應證？

　　增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者必須進(jìn)行光凝治療。玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及視網(wǎng)膜前出血和纖維血管增生、早期虹膜新生血管均是手術(shù)的適應證。

　　具體治療和后續手術(shù)適應證還需要由眼科醫生決定。

　　目前糖網(wǎng)的主流治療方法主要包括：激光治療，還有抗VEGF藥物或激素的眼內注射或眼周注射，它可以有效減輕視網(wǎng)膜水腫和出血，也可以為激光或手術(shù)治療做準備。

　　當病變進(jìn)展至增殖期，出現大量積血、增殖膜，甚至視網(wǎng)膜脫離時(shí)，患者需要手術(shù)治療。

　　NO.6：光凝治療時(shí)疼痛嗎？

　　通常不疼，治療中有眼脹的情況，這種癥狀在重復治療的病人中更常見(jiàn)。如果需要，可給潤滑藥物緩解不適。

　　NO.7：光凝治療的基本過(guò)程？

　　1.患者到達后，護士會(huì )給患者手術(shù)一側的眼睛點(diǎn)散瞳藥物，必要時(shí)給予給潤滑藥物。

　　2.散瞳達到要求后，患者進(jìn)入激光治療室，按醫生的要求坐在治療椅前，關(guān)閉照明燈光，擺好體位，如下圖，治療時(shí)要保持穩定的姿勢，眼睛不要隨意轉動(dòng)。

　　3.按要求配合醫生，注意控制眨眼。手術(shù)醫生調節好光凝治療的參數后，將儀器的鏡頭放置在患者術(shù)側眼瞼內。由于光凝治療需要激光進(jìn)入眼內，因此要求保持睜大眼睛。

　　但由于患者初次治療緊張，并且不適應儀器的鏡頭卡在眼瞼內，一些患者可能出現頻繁眨眼的現象，影響治療。此時(shí)應注意調整心理、緩解緊張情緒，注意配合治療。

　　4.每次治療的光凝點(diǎn)數200～300點(diǎn)左右。標準的全視網(wǎng)膜光凝范圍是從視乳頭外1個(gè)PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留視盤(pán)黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝。

　　全視網(wǎng)膜的光凝數為1200～1600點(diǎn)，單眼光凝一般需3～4次完成，具體數目由視網(wǎng)膜病變的嚴重程度、無(wú)灌注區的大小，新生血管范圍來(lái)決定。

　　光斑大小一般應為500μm，顳側血管弓以?xún)?00μm，激光曝光時(shí)間多采用0.1～0.2s，全視網(wǎng)膜光凝應分3～5次完成。光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑。

　　NO.8：光凝治療后的注意事項？

　　1.   一般來(lái)說(shuō)每只眼睛需分3~4次完成整個(gè)眼底的激光治療，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故來(lái)院時(shí)最好有家人陪同。

　　行激光的同時(shí)或術(shù)后，患者可能有輕微的眼部不適。術(shù)后患者可能出現輕微的視力下降或眼前模糊，一般幾小時(shí)或幾天左右會(huì )自行好轉。

　　2.光凝治療前，醫生要與患者進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，簽署知情同意書(shū)，講解術(shù)后注意事項，比如激光治療類(lèi)似燒灼，需要有一個(gè)結痂的過(guò)程，治療后當天最好免看電視、手機或過(guò)度用眼，避免做低頭運動(dòng)及用力運動(dòng)，避免用熱水洗臉。之后注意不要過(guò)量飲酒。

　　3.激光的目的不是提高視力，而是為了防止糖尿病眼底病變的進(jìn)展。激光完成2個(gè)月后還需復查眼底熒光血管照影，必要時(shí)補行激光治療。因為糖尿病不可能治愈，所以眼底的病變，需要長(cháng)期在眼科醫師的監護下，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)治療.

　　NO.9：平時(shí)要注意些什么？有哪些預防措施呢？

　　糖尿病患者平時(shí)注意血糖、血壓、血脂管理，同時(shí)治療其他并發(fā)癥，減少視網(wǎng)膜血管的高滲漏反應，延緩進(jìn)展。

　　糖尿病眼底病變最重要的預防措施就是：早篩查、早發(fā)現、早治療。

　　備注：

　　正在接受激光治療的圖片采納浙江省眼科醫院呂喆文章“糖尿病=糖尿病視網(wǎng)膜病變？”

　　本文得到濟南市中心醫院眼科郝延蕾主治醫師，劉珊副主任護師審核，在此一并致謝！

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